Qu'est-ce que la médecine ? D'Hippocrate à la médecine fondée sur les preuves
Notion
8 min de lectureVe siècle av. J.-C. - aujourd'huiPourquoi les médecins ont-ils pu, pendant plus de vingt siècles, soigner sans presque jamais guérir ? Faute de connaître les causes des maladies, ils accompagnaient les malades plus qu'ils ne les sauvaient. La médecine, du latin mederi, « soigner », désigne l'ensemble des savoirs et des pratiques qui visent à prévenir, diagnostiquer, traiter et soulager les maladies. Elle est à la fois une science, un art, une relation entre deux personnes et une institution.
Pour comprendre ses tensions, distinguez deux verbes : soigner, c'est prendre soin d'une personne, guérir, c'est éliminer une maladie. La médecine moderne a misé sur le second, avec une puissance inédite. Mais elle doit aussi prouver ce qu'elle avance. C'est l'idée de la médecine fondée sur les preuves, née en 1992 : ne prescrire que ce dont l'efficacité a été démontrée. Son outil phare est l'essai randomisé. On tire au sort les patients qui reçoivent le traitement et ceux qui ne le reçoivent pas, un peu comme une loterie qui empêche le médecin de choisir, et donc de fausser le résultat.Les grandes étapes jalonnent cette histoire. Au IVe siècle av. J.-C., le serment d'Hippocrate pose le principe de ne pas nuire. En 1847, à Vienne, Semmelweis impose le lavage des mains et fait chuter la mortalité des accouchées, avant d'être rejeté par ses pairs. En 1865, Claude Bernard fonde la médecine expérimentale. En 1948, le premier essai randomisé teste la streptomycine contre la tuberculose. Le 4 mars 2002, la loi Kouchner consacre les droits des malades. À l'oral, la formule de Canguilhem, pour qui la santé est « la capacité de tomber malade et de s'en relever », vous aidera à penser le normal et le pathologique.Ressources
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La médecine (du latin mederi, soigner) est l'ensemble des connaissances et des pratiques visant à prévenir, diagnostiquer, traiter et soulager les maladies et les blessures, et à maintenir la santé. L'Organisation mondiale de la santé définit la santé (1946) comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité », définition ambitieuse et critiquée comme utopique. On distingue soigner (to care, prendre soin de la personne) et guérir (to cure, éliminer la maladie) ; maladie (disease, l'altération biologique), souffrance (illness, l'expérience vécue) et rôle de malade (sickness, le statut social).La clinique (du grec klinè, le lit) est l'observation directe du malade ; l'anatomo-clinique (Bichat, Laennec, début XIXe) relie les symptômes aux lésions des organes ; la médecine expérimentale (Claude Bernard, 1865) applique la méthode des sciences physiques à la physiologie ; la médecine fondée sur les preuves (Sackett, Guyatt, 1992) hiérarchise les connaissances selon leur niveau de preuve, l'essai clinique randomisé en double aveugle étant l'étalon-or. La iatrogénie désigne les maladies causées par les soins eux-mêmes.Le normal et le pathologique sont, selon Georges Canguilhem (1943), non des états objectifs mesurables mais des valeurs : est pathologique ce qui réduit la capacité d'un organisme à créer de nouvelles normes ; la santé est « la capacité de tomber malade et de s'en relever ». La médicalisation est l'extension du domaine de la médecine à des expériences autrefois non médicales (naissance, vieillesse, tristesse, sexualité, performance) ; Ivan Illich (Némésis médicale, 1975) y voit une expropriation de la santé par une institution qui crée ses propres maux.
Contexte
La médecine grecque, avec le corpus hippocratique (60 traités, Ve-IVe siècles av. J.-C.), sépare la maladie du surnaturel, l'explique par les humeurs (sang, phlegme, bile jaune, bile noire) et fonde une éthique (le serment) ; Galien (IIe siècle) systématise cette doctrine, qui règne jusqu'au XVIIe siècle, transmise par la médecine arabe (Avicenne, Canon, XIe siècle) et les universités (Montpellier, Salerne, Paris). La Renaissance rouvre les corps (Vésale, De humani corporis fabrica, 1543) ; Harvey découvre la circulation du sang (1628) ; mais les traitements (saignées, purges, raillés par Molière) restent inefficaces.Le XIXe siècle est la vraie naissance : la clinique parisienne (Bichat, Laennec et le stéthoscope, 1816) fait de l'hôpital un lieu d'observation et d'enseignement, ce que Foucault analyse dans Naissance de la clinique (1963) ; Claude Bernard (Introduction à l'étude de la médecine expérimentale, 1865) fonde la physiologie ; Semmelweis (1847) puis Lister (1867) imposent l'hygiène des mains et l'antisepsie ; Pasteur (vaccin contre la rage, 1885) et Koch (bacille de la tuberculose, 1882) établissent la théorie microbienne ; l'anesthésie (éther, 1846) et les rayons X (1895) transforment la chirurgie et le diagnostic. Le XXe siècle apporte les vitamines, l'insuline (1922), la pénicilline (Fleming 1928, produite en 1941), la cortisone, la chimiothérapie, les greffes (rein 1954, cœur 1967), la contraception (1956), l'imagerie (scanner 1972, IRM 1980), la génétique (ADN 1953, génome humain 2003).Cette puissance nouvelle engendre des critiques et des cadres : le code de Nuremberg (1947) après les crimes des médecins nazis, la définition de la santé par l'OMS (1946), la Sécurité sociale (1945), la révolte contre le paternalisme médical (années 1970), la bioéthique, les droits des patients (loi Kouchner, 2002 : consentement, accès au dossier), la médecine fondée sur les preuves contre les habitudes et les intérêts industriels (scandales du Mediator, des opioïdes), et aujourd'hui l'intelligence artificielle, la génomique et la médecine personnalisée. La pandémie de Covid-19 (2020-2022) a rappelé à la fois la puissance de la science (vaccins à ARN en un an) et les limites des systèmes de santé.
Mécanismes
- Le diagnostic : de l'interrogatoire et de l'examen clinique aux examens complémentaires (biologie, imagerie) ; le raisonnement médical est probabiliste (prévalence, sensibilité, spécificité des tests) ; le surdiagnostic (cancers de la prostate, de la thyroïde) est un effet pervers du dépistage.
- La preuve : l'essai clinique randomisé (tirage au sort entre traitement et placebo, en double aveugle) neutralise les biais et l'effet placebo ; la méta-analyse agrège les essais ; la médecine fondée sur les preuves hiérarchise les recommandations ; les limites sont les populations exclues des essais (femmes, enfants, vieillards) et les conflits d'intérêts.
- L'effet placebo : l'amélioration due à l'attente et à la relation, pouvant atteindre 30 % dans la douleur ou la dépression ; il prouve que la relation soigne et complique l'évaluation des traitements.
- La prévention : primaire (éviter la maladie : vaccins, hygiène, tabac), secondaire (dépister tôt), tertiaire (limiter les séquelles) ; la santé d'une population dépend plus des conditions de vie (alimentation, logement, revenu, éducation) que de la médecine (McKeown : la tuberculose reculait avant le BCG et les antibiotiques).
- La relation de soin : du paternalisme (le médecin décide) à l'autonomie (le patient consent, loi de 2002) et à la décision partagée ; l'écoute, l'annonce, la confiance ; la médecine narrative ; l'épuisement des soignants (burn-out) et la crise de l'hôpital pèsent sur cette relation.
- La médicalisation et ses limites : la médecine étend son domaine (ménopause, hyperactivité, timidité, vieillissement) et crée des attentes infinies ; la question de ce qu'elle doit ou non prendre en charge est éthique et politique, non seulement scientifique.
Enjeux & débats
1) La médecine est-elle une science ? Elle utilise les sciences (biologie, chimie, statistique) mais s'exerce sur des individus singuliers, dans l'incertitude et l'urgence ; Canguilhem la définit comme un art au carrefour de plusieurs sciences ; la médecine fondée sur les preuves l'a rendue plus scientifique mais ses critiques dénoncent une « médecine des protocoles » qui oublie le malade. Le débat porte sur la place du jugement clinique et de la relation.2) Soigner ou guérir ? La médecine moderne, orientée vers la guérison, néglige le soin (care) : les maladies chroniques (qui concernent 20 millions de Français), le vieillissement, la fin de vie, le handicap exigent d'accompagner plus que de guérir ; l'éthique du care (Carol Gilligan, Joan Tronto) et les soins palliatifs revalorisent cette dimension. La question est celle des finalités de la médecine.3) Jusqu'où médicaliser ? Illich (1975) dénonçait une médecine qui rend malade (iatrogénie, dépendance, expropriation de la mort) ; aujourd'hui, la médecine de l'amélioration (dopage, chirurgie esthétique, nootropes, transhumanisme) pose la question des limites entre thérapie et augmentation ; le surdiagnostic et la surprescription (antibiotiques, psychotropes : la France est parmi les plus gros consommateurs) confirment le problème.4) Qui décide ? Le médecin (paternalisme), le patient (autonomie, loi de 2002), la société (santé publique, vaccination obligatoire, confinement) ? La pandémie a ravivé le conflit entre liberté individuelle et protection collective ; la fin de vie pose la question de l'autonomie ultime ; les associations de patients (sida, années 1980) ont transformé la médecine en démocratie sanitaire.
Exemples
- Le serment d'Hippocrate : texte du IVe siècle av. J.-C. prononcé encore aujourd'hui (dans une version modernisée) par les médecins français ; principes : ne pas nuire, secret médical, refus de l'euthanasie et de l'avortement (dans la version antique), respect du maître ; fondement de l'éthique médicale.
- Semmelweis (1847) : à Vienne, il constate que les femmes accouchées par des médecins sortant de la salle d'autopsie meurent trois fois plus que celles accouchées par des sages-femmes ; il impose le lavage des mains au chlore et fait chuter la mortalité ; rejeté par ses pairs, il meurt à l'asile ; symbole de la résistance de la médecine aux preuves.
- Claude Bernard (1865) : l'Introduction à l'étude de la médecine expérimentale fonde la physiologie sur l'expérimentation, le déterminisme et le doute méthodique ; le milieu intérieur ; texte au programme de philosophie pendant un siècle.
- Naissance de la clinique (1963) : Foucault montre comment, à la fin du XVIIIe siècle, le « regard médical » se forme à l'hôpital, où le malade devient un cas observé et le cadavre la vérité de la maladie ; la médecine y gagne sa scientificité et son pouvoir.
- Le premier essai randomisé (1948) : le Medical Research Council britannique teste la streptomycine contre la tuberculose en tirant au sort les patients ; naissance de la méthodologie moderne ; Archie Cochrane (1972) en fera le fondement de la médecine fondée sur les preuves.
- Les associations de malades du sida (1980-1990) : Act Up, Aides ; les patients exigent l'accès aux essais, l'accélération des autorisations et la parole dans les instances ; naissance de la « démocratie sanitaire » consacrée par la loi Kouchner (2002).
- La loi Kouchner (4 mars 2002) : droits des malades : consentement libre et éclairé, accès direct au dossier médical, personne de confiance, indemnisation de l'aléa thérapeutique ; elle clôt l'ère du paternalisme médical.
Pièges & confusions
- Confondre santé et médecine : la santé d'une population dépend d'abord des conditions de vie (eau, alimentation, logement, revenu) ; la médecine n'explique qu'une part des gains d'espérance de vie.
- Croire que la médecine a toujours guéri : jusqu'au XIXe siècle, elle guérissait rarement ; l'efficacité thérapeutique est récente (antibiotiques, 1941).
- Assimiler médecine fondée sur les preuves et médecine déshumanisée : ses fondateurs incluent l'expérience du clinicien et les préférences du patient dans la définition.
- Prendre la définition de l'OMS pour une évidence : le « complet bien-être » est critiqué comme irréalisable et médicalisant toute la vie.
- Oublier Canguilhem et Foucault : ce sont les deux auteurs attendus sur ce thème en dissertation ; ne pas les confondre (le normal et le pathologique / le pouvoir médical).
Usage concours / oral
Cette fiche ouvre les sujets sur la santé, le corps, la science, la vérité, la technique, la vie et la mort. Le couple Canguilhem (la santé comme capacité normative) et Foucault (le regard médical, le biopouvoir) est le socle philosophique attendu ; Illich (Némésis médicale) et l'éthique du care complètent. Hippocrate, Claude Bernard et Pasteur jalonnent l'histoire ; la loi Kouchner (2002) et la Covid marquent le présent.Les formules à retenir : Hippocrate, « d'abord ne pas nuire » (primum non nocere, en réalité latinisée plus tard) ; Ambroise Paré, « je le pansai, Dieu le guérit » ; Canguilhem, « la santé, c'est la vie dans le silence des organes » (Leriche) et « la capacité de tomber malade et de s'en relever » ; OMS, « complet bien-être ». Les distinctions soigner/guérir et normal/pathologique structurent une dissertation en deux ou trois parties.À l'oral, une question sur le système de santé, la vaccination ou la fin de vie sera précise ; ayez pour chacune une fiche dédiée. Sur la médecine en général, montrez que vous voyez la double nature science/relation et que vous savez que la crise actuelle de l'hôpital et de la médecine de ville en France (déserts médicaux, urgences) est un problème d'organisation autant que de moyens. Dans une école de commerce, la santé est un secteur économique majeur (12 % du PIB) : parlez-en aussi comme d'un système à gérer.
Sources
Questions d'oral
1Qu'est-ce que la médecine fondée sur les preuves ?2Quelle différence faites-vous entre soigner et guérir ?3Comment Canguilhem définit-il la santé ?4Pourquoi peut-on dire que la médecine efficace n'a qu'un siècle et demi ?5Que reproche Ivan Illich à la médecine moderne ?
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