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    Mortalité, espérance de vie et santé : la transition épidémiologique et ses inégalités

    Notion
    8 min de lecture1750 – aujourd'hui

    L'espérance de vie humaine est passée de 30 ans (1800) à 73 ans (monde) et 85 ans (France, Japon) : la plus grande victoire de l'histoire, due à l'hygiène, aux vaccins, à l'alimentation, à la médecine. La transition épidémiologique (Omran, 1971) a remplacé les infections par les maladies chroniques ; mais elle ralentit (la France gagne moins, les États-Unis reculent : les opioïdes, l'obésité, le Covid), révèle des inégalités (13 ans entre riches et pauvres en France, 30 ans entre le Japon et le Tchad, 6 ans entre hommes et femmes) et pose les questions de la limite (120 ans ?), de la santé mentale et des « morts de désespoir ».

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    Définition

    La mortalité se mesure par le taux brut (décès pour 1 000 : monde 8 ‰, France 9,5 ‰, Japon 12 ‰, Niger 8 ‰ : le taux brut dépend de l'âge de la population), les taux par âge, la mortalité infantile (avant un an : monde 27 ‰, France 4 ‰, Islande 1,5 ‰, Sierra Leone 70 ‰), la mortalité maternelle (223 pour 100 000 naissances dans le monde, 8 en France, 1 000 au Tchad), l'espérance de vie à la naissance (la durée moyenne de vie d'une génération fictive soumise aux taux de l'année : monde 73,3 ans ; Japon 84, Suisse 84, Espagne 83, France 82,5 en moyenne (85,6 femmes, 80 hommes), Allemagne 81, États-Unis 78,4, Chine 78, Russie 73, Inde 72, Nigeria 54, Tchad et Lesotho 53), l'espérance de vie à 65 ans (France : 24 ans pour les femmes), l'espérance de vie en bonne santé (sans incapacité : France 65 ans, Suède 72, la moyenne européenne 64), la surmortalité (le Covid : 15 à 20 millions de morts en excès en 2020-2021 selon l'OMS), les causes de décès (monde : cardiovasculaires 32 %, cancers 17 %, respiratoires, diabète, démences ; France : cancers 27 %, cardiovasculaires 22 %, puis accidents, suicides 9 000, maladies neurodégénératives), les années de vie perdues (les DALYs de l'OMS), la longévité maximale (Jeanne Calment 122 ans).
    La transition épidémiologique (Abdel Omran, 1971) décrit le passage de l'« âge des pestilences et des famines » (l'espérance de vie de 20 à 40 ans, les épidémies) à l'« âge du recul des pandémies » (30 à 50 ans, l'hygiène) puis à l'« âge des maladies dégénératives et de société » (plus de 70 ans : cancers, cœur, accidents, dépendance), avec une quatrième phase (le recul des maladies cardiovasculaires : la « transition cardiovasculaire », Olshansky) et une cinquième débattue (le retour des infections : le sida, la tuberculose, le Covid, l'antibiorésistance : 1,3 million de morts par an, 10 millions en 2050 ?). Les déterminants (l'OMS) : les conditions de vie (le revenu, l'éducation, le logement, le travail : 80 % de la santé), les comportements (le tabac : 8 millions de morts par an ; l'alcool 2,6 millions ; l'obésité : un milliard d'obèses, 4 millions de morts ; la sédentarité), l'environnement (la pollution de l'air : 7 millions de morts ; la chaleur : 60 000 morts en Europe à l'été 2022), le système de santé (l'accès, la qualité : 20 % de la santé selon les estimations). Concepts : l'inégalité sociale de mortalité (le gradient : chaque échelon social vit plus longtemps : Marmot, Whitehall), la surmortalité masculine (5 ans dans le monde, 6 en France, 10 en Russie), les morts de désespoir (Case et Deaton, 2015 : les opioïdes, l'alcool, le suicide chez les Blancs américains sans diplôme), la compression de la morbidité (Fries), la limite de la vie (Olshansky : 85 ans en moyenne comme plafond ; les transhumanistes contre), le double fardeau (les pays pauvres cumulent infections et maladies chroniques).

    Contexte

    La conquête (1750-1950). L'espérance de vie stagne à 25-35 ans depuis la Préhistoire jusqu'au XVIIIe siècle (la mortalité infantile à 30 %, les crises) ; elle monte avec l'agriculture, l'hygiène (l'eau, les égouts : Londres après le choléra de 1854, Snow et la pompe de Broad Street ; Haussmann), la vaccination (Jenner 1796, la variole ; Pasteur 1885 ; la loi de 1902), l'asepsie (Semmelweis, Lister), l'alimentation (McKeown : la nutrition explique plus que la médecine), les antibiotiques (Fleming 1928, la pénicilline 1941) ; la France passe de 30 ans (1800) à 45 (1900) et 65 (1950) ; la mortalité infantile de 250 ‰ à 50 ‰ ; les grandes épidémies reculent (la grippe espagnole de 1918 : 50 millions de morts, la dernière pandémie majeure avant le sida).
    La transition mondiale (1950-2000). Le Sud gagne 30 ans en 50 ans (les vaccins, le DDT, la réhydratation orale, les antibiotiques : la « révolution sanitaire » importée sans développement) ; la variole éradiquée (1980), la polio presque ; le sida (1981 : 40 millions de morts, l'Afrique australe perd 15 ans d'espérance de vie dans les années 1990, les trithérapies 1996) ; l'URSS et la Russie reculent (l'alcool, le chaos : 58 ans pour les hommes en 1994) ; l'Occident entre dans la transition cardiovasculaire (les statines, la chirurgie, le tabac en recul : l'espérance de vie gagne 3 mois par an) ; les cancers deviennent la première cause en France (2004).
    Ralentissement et retours (2000-2025). Les gains ralentissent (la France : +1,5 mois par an depuis 2014 ; le Royaume-Uni stagne depuis 2011 : l'austérité ; les États-Unis reculent depuis 2014 : les opioïdes (100 000 morts par an, le fentanyl), l'obésité (42 %), les armes, les « morts de désespoir » de Case et Deaton : l'espérance de vie américaine à 76 ans en 2021, 5 ans de moins que la France, pour deux fois plus de dépenses de santé) ; le Covid (2020-2022 : 7 millions de morts déclarés, 15 à 20 en excès ; l'espérance de vie mondiale recule de 1,8 an, les États-Unis de 2,7, la France de 0,5 puis rebond record en 2024) ; les nouvelles menaces (l'antibiorésistance, la chaleur : 2003 et 2022, la pollution, la santé mentale : la dépression première cause d'incapacité, les suicides des jeunes en hausse), les inégalités révélées (le Covid a tué deux fois plus en Seine-Saint-Denis ; les 5 % les plus riches français vivent 13 ans de plus que les 5 % les plus pauvres ; les ouvriers 6 ans de moins que les cadres), les progrès (l'ARN messager, l'immunothérapie, les GLP-1 contre l'obésité : Ozempic, 2021-2025, le « miracle » et son coût), la question de la limite (les records de longévité stagnent depuis Calment ; Olshansky 2024 : « la longévité radicale n'aura pas lieu ») ; la France en 2024 : 85,6 et 80 ans, record, mais 65 ans en bonne santé et une mortalité infantile en hausse (4 ‰, 20e rang européen : la maternité, les déserts médicaux, la pauvreté).

    Mécanismes

    Pourquoi on vit plus longtemps. McKeown (1976) : la nutrition et l'hygiène avant la médecine ; Preston (1975) : le revenu explique, mais la courbe se déplace (à revenu égal, on vit plus longtemps aujourd'hui grâce au savoir : les vaccins, l'eau) ; les gains récents viennent de la médecine (le cœur, les cancers) et des comportements (le tabac) ; l'éducation est le déterminant le plus fort (chaque année d'études ajoute des mois de vie) ; les systèmes de santé (l'accès, l'universalité) comptent : Cuba et le Costa Rica vivent comme les États-Unis avec dix fois moins.
    Le gradient social. Marmot (Whitehall, 1978 : les fonctionnaires britanniques meurent selon leur grade, même sans pauvreté) : le stress, l'autonomie, le statut ; en France, l'écart de 6 ans ouvriers-cadres n'a pas bougé en 40 ans ; les causes (le travail : pénibilité, exposition ; les comportements : tabac, alcool, alimentation ; l'accès aux soins ; le logement ; le stress chronique) ; les femmes ont un gradient plus faible ; les inégalités territoriales (les Hauts-de-France, la Seine-Saint-Denis, l'outre-mer : 3 à 5 ans d'écart) et la double peine (vivre moins et en moins bonne santé).
    La surmortalité masculine. Biologique (les hormones, le chromosome X : 1 à 2 ans) et sociale (les comportements à risque : le tabac, l'alcool, les accidents, le suicide trois fois plus fréquent, la violence, les métiers ; le rapport à la santé : les hommes consultent moins) : 6 ans en France, 10 en Russie, 4 au Japon, 3 en Islande ; l'écart se réduit quand les femmes fument (les cancers du poumon féminins en hausse) ; la « masculinité » comme facteur de risque est un objet de santé publique.
    Le Covid comme révélateur. La première pandémie mondiale depuis 1918, 7 millions de morts déclarés (15 à 20 en excès), les inégalités (les vieux, les pauvres, les minorités : les Noirs américains, la Seine-Saint-Denis, les Ehpad : 40 % des morts français de 2020), les réponses (le confinement, les vaccins en un an : l'ARN messager, Karikó Nobel 2023), les controverses (l'origine, les masques, l'hydroxychloroquine, les vaccins et les antivax : 30 % de réticents), les effets durables (le Covid long, la santé mentale des jeunes, la défiance) ; l'espérance de vie a récupéré en trois ans (sauf aux États-Unis) ; la préparation aux pandémies (l'Accord de l'OMS 2025, le retrait américain) est la question suivante.

    Enjeux & débats

    1) La vie a-t-elle une limite ? Olshansky (1990, 2024) : l'espérance de vie moyenne plafonnera vers 85-90 ans ; les records individuels stagnent (Calment 1997 inégalée) ; les transhumanistes (Kurzweil, de Grey, Altos Labs et les milliardaires) parlent de 150 ans ou d'immortalité par la biotechnologie (la sénolyse, la reprogrammation cellulaire) ; les gérontologues rappellent que la mortalité augmente exponentiellement avec l'âge (Gompertz) ; la vraie frontière est l'espérance de vie en bonne santé (la compression de la morbidité de Fries n'est pas prouvée : on vit plus longtemps malade).
    2) Les États-Unis, anomalie ou avertissement ? Le pays le plus riche et le plus médicalisé (18 % du PIB) a l'espérance de vie la plus basse des pays riches (78) et en recul (les opioïdes, l'obésité, les armes, les suicides, l'absence de couverture universelle : 26 millions sans assurance) ; Case et Deaton y lisent la crise du capitalisme sans protection (les Blancs sans diplôme) ; les Européens s'inquiètent des tendances similaires (le Royaume-Uni stagne, la France ralentit, l'obésité progresse : 17 % en France) ; le modèle social comme déterminant de santé.
    3) Faut-il un « État sanitaire » ? La prévention (le tabac : la loi Évin, le paquet à 12 euros ; l'alcool : la France troisième consommateur d'Europe, 40 000 morts ; le sucre : la taxe soda ; le sel ; l'activité physique) contre la liberté (« l'État nounou », les lobbys : l'alcool sauvé par les viticulteurs) ; les résultats (le tabac de 30 % à 23 % de fumeurs ; l'alcool en baisse lente) ; le Covid a montré la légitimité et les limites de la contrainte sanitaire (le passe, le confinement) ; le débat oppose la santé publique et l'autonomie.
    4) La santé mentale, nouvelle frontière. La dépression (première cause d'incapacité dans le monde selon l'OMS), l'anxiété, les suicides (700 000 par an ; France 9 000, en baisse, mais hausse chez les jeunes filles depuis 2020), les addictions, la solitude (fiche SOCI-009) ; la « grande cause nationale 2025 » ; les causes (les écrans ? le travail ? l'incertitude ? le diagnostic ?) et les moyens (la psychiatrie française en crise : 30 % de postes vacants) ; la santé mentale est-elle une épidémie ou une reconnaissance ?
    5) Les inégalités de mortalité sont-elles acceptables ? 30 ans entre le Japon et le Tchad, 13 ans entre riches et pauvres en France, 6 entre ouvriers et cadres, 5 entre la Seine-Saint-Denis et Paris : l'inégalité devant la mort est la plus radicale ; les réponses (la couverture universelle : les objectifs 2030 de l'ONU ; le Fonds mondial ; en France, le « virage prévention », les déserts médicaux : 87 % du territoire) ; la question de la justice (Rawls, Sen : la capabilité de vivre) et de la retraite (les ouvriers meurent avant d'en profiter : l'argument de 2023).

    Exemples

    • Snow et la pompe de Broad Street (1854) : John Snow cartographie le choléra de Londres, identifie la pompe contaminée, fait retirer le manche : la naissance de l'épidémiologie.
    • La grippe espagnole (1918-1919) : 50 millions de morts (plus que la guerre), 400 000 en France ; Apollinaire ; la dernière pandémie majeure avant le sida et le Covid.
    • Whitehall (Marmot, 1978) : les fonctionnaires britanniques du bas de l'échelle meurent trois fois plus que ceux du haut ; « ce n'est pas la pauvreté, c'est le rang ».
    • La croix russe (1992-1994) : l'espérance de vie masculine chute de 64 à 58 ans en quatre ans ; la vodka, le chômage, le stress ; Todd l'avait prédit.
    • Jeanne Calment (1997) : 122 ans, 164 jours ; « je n'ai qu'une ride et je suis assise dessus » ; le record inégalé, la « limite » de l'espèce.
    • Case et Deaton (2015) : la mortalité des Blancs américains de 45-54 ans sans diplôme augmente depuis 1999, seul groupe au monde ; « les morts de désespoir » (opioïdes, alcool, suicide) ; 100 000 overdoses par an en 2021.
    • Canicule (août 2003) : 15 000 morts en France, 70 000 en Europe ; 2022 : 60 000 en Europe ; la chaleur, nouveau facteur de mortalité.
    • Ozempic (2021-2025) : le GLP-1 de Novo Nordisk fait perdre 15 % de poids ; 1 million d'utilisateurs américains ; « le médicament du siècle » et sa question : traiter l'obésité ou la société ?

    Pièges & confusions

    • Confondre taux brut de mortalité et espérance de vie. Le Japon a un taux brut élevé (vieux) et l'espérance la plus haute.
    • Dire que l'espérance de vie de 1800 signifiait mourir à 30 ans. La mortalité infantile tirait la moyenne ; les adultes vivaient 60 ans.
    • Attribuer la longévité à la médecine seule. McKeown : nutrition et hygiène d'abord ; la médecine compte surtout depuis 1950.
    • Oublier les États-Unis. Le seul pays riche en recul : Case et Deaton attendus.
    • Ignorer les 13 ans d'écart. L'inégalité française de mortalité : le chiffre de l'INSEE (2018).

    Usage concours / oral

    Sujets où mobiliser cette fiche : « Vivre plus longtemps, est-ce vivre mieux ? », « La mort est-elle égale ? », « La santé est-elle un droit ? », « L'homme peut-il vaincre la mort ? », « L'État doit-il protéger contre nous-mêmes ? », « Le progrès a-t-il une fin ? ». Fiche de synthèse du thème (la mortalité comme envers de la fécondité), à croiser avec les fiches médecine, inégalités, Covid, transhumanisme.
    À l'oral, tenez les indicateurs (taux, infantile, espérance à la naissance, à 65 ans, en bonne santé), les chiffres (monde, France, extrêmes, écarts), la transition épidémiologique (Omran, quatre phases, la cinquième), les déterminants (80/20), les mécanismes (McKeown, Preston, Marmot), les cas (Russie, États-Unis, Covid) et les débats (limite, États-Unis, État sanitaire, santé mentale, inégalités). Snow, Whitehall, Calment, Case et Deaton : quatre repères ; Omran et Marmot les références.
    Angle d'attaque conseillé : partir de l'écart de 13 ans (les 5 % les plus riches contre les 5 % les plus pauvres en France) et de la courbe américaine qui descend : la plus grande conquête de l'humanité (55 ans de vie gagnés) n'est ni achevée, ni partagée, ni garantie.

    Sources

    • Abdel Omran, The Epidemiologic Transition (1971)
    • Michael Marmot, The Status Syndrome (2004)
    • Anne Case et Angus Deaton, Morts de désespoir. L'avenir du capitalisme (2020)
    • INSEE, Les inégalités sociales face à la mort (2018)
    • OMS, Statistiques sanitaires mondiales (annuel)

    Questions d'oral

    1Quels sont les indicateurs de mortalité et que valent-ils pour le monde et la France ?2Qu'est-ce que la transition épidémiologique (Omran) et ses phases ?3Pourquoi vit-on plus longtemps (McKeown, Preston, médecine) ?4D'où viennent les inégalités sociales de mortalité (Marmot) ?5Pourquoi l'espérance de vie américaine recule-t-elle (Case et Deaton) ?

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